1 Maksun saaja/ Betalnings-mottagare	Nimi/Namn	Henkilötunnus/Personbeteckning
Osoite kotimaassa/Adress i hemlandet
Osoite ulkomailla/Adress utomlands
Puhelin/Telefon
Faksi/Fax
Sähköposti/E-post
Pankkitilin numero IBAN-muotoisena sekä BIC-pankkitunniste/Bankkontonummer i IBAN-format samt BIC-kod

2 Päätöstiedot/ Besluts-uppgifter	Päätöspäivä/Beslutsdatum	Päätöksen numero/Beslutsnummer
Päätöksen tehnyt toimikunta/Forskningsrådet som fattat beslutet	Rahoitusaika/Finansieringsperiod	Rahoitus EUR/Finansiering EUR

3 Maksut/ Betalningar	Maksupäivä(t)/ Betalningsdatum	Maksettava erä EUR/ Betalningsrat EUR	Selite/Förklaring
Lisäselvityksiä/ Tilläggs-uppgifter
4 Allekirjoitus/ Underskrift	Paikka ja päivämäärä/Ort och datum	Allekirjoitus/Underskrift

Suomen Akatemia täyttää / Fylls av Finlands Akademi

Saapunut	Maksetaan, EUR	Päiväys
Numerotarkastus	Asiatarkastus	Hyväksyntä
/ 20	/ 20	/ 20
Kirjanpito
Talousarviotili	Toimintayksikkö / Kustannuspaikka	Toiminto	Projekti	EUR