23.10.2018

Sikiöaikana todettu munuaisaltaan laajentuma – miten jatkotutkimukset tulisi kohdentaa?

Raskaudenaikaiset ultraääniseulonnat ovat olleet tärkeä diagnostinen työkalu jo vuosikymmenien ajan. Munuaisaltaan laajentuma, jota esiintyy noin prosentilla sikiöistä, on yksi tavallisimmista poikkeavista löydöksistä loppuraskauden aikana. Useat eri virtsateiden rakenteelliset tai toiminnalliset poikkeavuudet voivat aiheuttaa munuaisaltaan laajentumista. Valtaosassa tapauksia löydös on kuitenkin lapsen terveyden kannalta merkityksetön. Diagnostisten menetelmien kehittyminen tarkemmiksi onkin tuonut mukanaan uusia haasteita: mitkä löydökset ovat kliinisesti merkityksellisiä ja mitkä potilasryhmät tarvitsevat jatkotutkimuksia?

Mitä virtsan takaisinvirtauksessa tapahtuu?

Lapsen virtsatessa ja virtsarakon paineen kasvaessa virtsaa voi nousta virtsarakosta takaisin virtsanjohtimeen ja jopa munuaisaltaaseen saakka. Tällöin puhutaan vesikoureteraalisesta takaisinvirtauksesta. Vaikeimmissa, eli neljännen ja viidennen asteen, takaisinvirtauksissa virtsajohdin, munuaisaltaat ja munuaispikarit ovat laajentuneet ja epämuodostuneet. Jo pitkään on kiistelty siitä, altistaako virtsan takaisinvirtaus virtsatieinfektioille ja munuaisvaurioille. Takaisinvirtauksen diagnostiikkaa ja hoitotuloksia onkin pyritty arvioimaan useissa tutkimuksissa. On todettu, että etenkin vaikeimmat takaisinvirtaustapaukset ja niiden ohessa esiintyvät infektiot liittyvät toisiinsa. Toisaalta takaisinvirtausta hoitamalla ei ole saatu ehkäistyä infektioita toivotusti.

                       

Vesikoureteraalisen takaisinvirtauksen kansainvälinen luokitus (luokat I-V)

Virtsatieinfektiot ovat lasten kolmanneksi yleisimpiä bakteeri-infektiota: alle vuoden ikäisistä sen sairastaa noin seitsemän lasta tuhannesta. Tuolloin esiintyvyydessä ei ole eroa sukupuolten välillä. Yli vuoden iässä virtsatieinfektiota esiintyy lähinnä tytöillä, mutta kymmeneen ikävuoteen mennessä sen sairastaa noin 2-10 prosenttia lapsista. Aiempien tutkimusten mukaan synnynnäiset rakennepoikkeavuudet lisäävät virtsatietulehdusriskiä, mutta tulokset eroavat sen suhteen, mitkä rakennepoikkeavuuksista altistavat infektioille.

Kuvantaminen ja antibiootit hoitoa tukemassa

Munuaisten ja virtsateiden ultraäänikuvaus on sisäisesti kajoamaton ja säteetön tutkimus, joka suoritetaan tavallisesti vastasyntyneelle ensimmäisen viikon aikana, sikiöaikaisen löydöksen huolestuttavuudesta riippuen. Miktiokystografia sen sijaan on virtsateiden varjoainekuvaus, jossa lapsen virtsarakkoon asetetaan katetri virtsaputken kautta ja virtsarakkoon ruiskutetaan varjoainetta. Sen avulla voidaan todeta mahdolliset alempien virtsateiden virtausesteet ja vesikoureteraalinen takaisinvirtaus. Tutkimuksen haittapuolia ovat epämukavuuden lisäksi säteilyrasitus ja katetrointiin liittyvä noin kolmen prosentin virtsatieinfektioriski. Isotooppikuvauksen avulla taas voidaan tutkia merkkiaineen latautumista munuaiskudokseen tai sen erittymistä virtsaan tai ja näin todeta mahdollinen ylempien virtsateiden virtauseste. Se soveltuu myös toimivan munuaiskudoksen määrän arvioimiseen.

Virtsatieinfektioita ehkäisevän antibioottihoidon on aiemmissa tutkimuksissa todettu vähentävän infektioita riskiryhmillä. Antibioottiestohoidon hyödyt ovat kuitenkin kiistanalaisia, koska infektioita esiintyy estolääkityksestä huolimatta. Näissä tapauksissa aiheuttajabakteerit ovat usein vastustuskykyisiä antimikrobilääkkeille.

Lisätietoa siitä, millaiset rakennepoikkeavuudet lisäävät virtsatieinfektioita

Selvitimme tutkimuksessamme vesikoureteraalisen takaisinvirtauksen ja virtsatieinfektioiden esiintyvyyttä lapsilla, joilla oli raskauden aikaisessa ultraäänitutkimuksessa todettu munuaisaltaan laajentuma. Potilasaineistomme koostui kahdenlaisista lapsista. Osalla lapsista oli syntymän jälkeen todettu ainoastaan munuaisaltaan ja/tai virtsanjohtimen laajentuma. Osalla taas oli munuaisen kaksoisallassysteemi ja/tai ureteroseele, eli virtsanjohtimen loppuosan pussukkamainen laajentuma. Näiden kahden ryhmän avulla kartoitimme, mitkä rakennepoikkeavuuksista lisäsivät virtsatieinfektioita. Arvioimme myös ultraääni- ja isotooppitutkimusten herkkyyttä löytää takaisinvirtaus, koska halusimme vähentää turhien miktiokystografioiden määrää.

 

 

Munuaisen kaksoisallassysteemi (vas.) ja ylempään altaaseen liittyvä ureteroseele ja munuaisaltaan ja virtsanjohtimen laajentuma

Ennaltaehkäisevästä antibioottihoidosta huolimatta virtsatietulehdusriski oli merkittävästi suurentunut potilailla, joilla oli raskauden aikana todettu munuaisaltaan laajentuma sekä 1) neljännen tai viidennen asteen vesikoureteraalinen takaisinvirtaus, 2) ureteroseele tai 3) munuaisen kaksoisallassysteemi ja laajentunut virtsanjohdin ilman takaisinvirtausta. Tulostemme mukaan virtsarakon tähystyksessä tehtävää ureteroseelen puhkaisua tulee harkita jo varhaisessa vaiheessa.

Tavoitteena tarpeettomien tutkimusten vähentäminen

Ultraäänilöydösten pohjalta luodun riskipisteytyksen avulla voidaan vähentää merkittävästi tarpeettomia miktiokystografioita. Ultraäänitutkimuksessa neljännestä viidenteen asteen takaisinvirtaukseen viittasivat alaosistaan näkyvä virtsanjohdin, munuaisen pienentynyt suhteellinen pituusmitta ja isotooppikuvauksessa havaittu alle 44 prosentin suhteellinen toimintaosuus potilaan huonommassa munuaisessa.

Isotooppikuvauksia on jo vuosien ajan käytetty lasten virtsatietulehdusten jälkeisessä takaisinvirtauksen diagnostiikassa. Synnynnäisen munuaisaltaan laajentuman omaavilla potilailla sen käyttö on kuitenkin rajoittunut virtausesteen ja toimivan munuaiskudoksen arvioimiseen. Tutkimuksemme perusteella isotooppikuvausta voidaan hyödyntää virtsan takaisinvirtauksen ja munuaisvaurion toteamiseen myös niillä potilailla, joilla on sikiöaikana todettu munuaisaltaan laajentuma.

Teksti ja piirrokset: Sofia Visuri LL, lastenkirurgian erikoislääkäri, Kliininen tohtoriohjelma, Lääketieteellinen tiedekunta, Helsingin yliopisto

 

Kirjoitus on osa Terveyden tutkimuksen tutkijakoulun (Kliinisen tohtoriohjelman) ja Suomen Akatemian ”Tieteen popularisointi – näin kerron tutkimuksestani” -kurssin juttusarjaa. Lisätietoja: https://www.helsinki.fi/en/research/doctoral-education/doctoral-schools-and-programmes/doctoral-school-in-health-sciences/dshealth-courses#section-48338

Viimeksi muokattu 30.10.2018

Tietysti.fi on Suomen Akatemian sivusto, joka kertoo yleistajuisesti Akatemian rahoittamasta tutkimuksesta sekä tieteestä ja tutkimuksesta yleensä. Sivuille kootaan muun muassa tutkijahaastatteluita, tieteen yleisötapahtumia, tiedeuutisia ja tutkimuksesta kertovia taustajuttuja.

Seuraa meitä:

Ota yhteyttä

Suomen Akatemian viestintä
terhi.loukiainen@aka.fi

Lisätietoja Suomen Akatemiasta www.aka.fi