15.8.2017

Miten kasvojen laajaa kudospuutosta korvataan?

Kasvojen alueen kudospuutoksia syntyy kasvainkirurgiassa sekä liikenne- ja ampumavammojen   yhteydessä. Tärkein yksittäinen tekijä on suuontelon levyepiteelisyöpä. Kasvaimen leikkaus tuottaa usein kudospuutoksen, jota ei voida sulkea suoraan vaan se vaatii kudossiirteen. Lisäksi tämän keskeisen alueen laaja leikkaus johtaa kudospuutokseen, jonka vaikutus on merkittävä. Kasvojen ja leukojen alueen kudospuutos vaikuttaa puheen tuottoon, syömiseen, hengittämiseen sekä sosiaalisesti hyväksyttävään ulkonäköön. Mahdollisen siirteen tulisi täyttää syntynyttä puutosta ja palauttaa myös menetettyä funktiota.

Parhaat tulokset saavutetaan potilaalta muualta otetulla verisuonitetulla monikudos-siirteellä. Tämä niin sanottu mikrovaskulaarikieleke on potilaan omaa kudosta, joka sisältää luuta, rasvaa, ihoa ja lihasta tarpeen mukaan. Siirteen kudokset ovat yhteydessä toisiinsa ja yhdistettyinä verenkiertoon siten, että siirre voidaan vapauttaa omana elimenä. Käytännössä siirteen verenkierto yhdistetään usein potilaan kaulan verisuoniin. Käytetyimmät luuta sisältävät kudossiirteet otetaan suoliluun harjanteelta, pohjeluusta sekä lapaluusta.

Komplikaatiot vaarantavat potilaan toipumisen

Potilaan toipuminen edellyttää leikkausalueen ja kudossirteen ottokohdan paranemista ilman komplikaatioita. Muutoin ei voida aloittaa leikkauksen jälkeistä syöpähoitoa. Potilaat ovat usein iäkkäitä ja monisairaita ja hoitoajan pitkittyminen sairaalassa vaikuttaa merkittävästi komplikaatioiden syntyyn.

Siirretyn kudoksen luuosan paraneminen ja luutuminen ilman infektioita vaikuttaa ratkaisevasti suun toimintaan sekä mahdolliseen hammasimplanttikantoisen purennan kuntoutuksen toteuttamiseen ja elämänlaatuun. Hoidossa pyritään tarjoamaan jokaiselle potilaalle hänelle sopivin kudosrekonstruktio.

Kasvojen alueen eri rekonstruktiomenetelmien vertailua

Selvitin tutkimuksessani kasvojen alueen eri rekonstruktiomenetelmiä vertailemalla käytetyimpiä vapaita kudossiirteitä sekä niiden ominaisuuksia, luun määrää ja sen säilymistä vuosien seurannassa. Selvitin myös potilaiden toipumisaikoja, puhe- ja syömiskykyä, yksittäisten kudossiirteiden luotettavuutta ja käyttömahdollisuutta, siirteen ottokohdan ongelmia sekä itse siirteen luotettavuutta ja menetyksen riskiä. Lisäksi selvitimme, voiko suuren leikkausriskin potilaille käyttää vaihtoehtoisesti varrellista selkälihas-iho-kielekettä.

Tutkimukseen otettiin potilaita, joita oli hoidettu HYKS:in plastiikkakirurgian suu-ja leukakirurgian klinikoilla vuosina 2000–2013. Tutkimusaineisto kerättiin sairauskertomuksista, leikkaus- ja anestesiakertomuksista sekä laboratorio-, radiologian- ja patologian tiedostoista.

Mitä tutkimme?

Tutkimme ensin 34 potilaan lapaluu-lihas-ihokielekesiirrettä. Tämä osoittautui erittäin luotettavaksi ja monipuoliseksi menetelmäksi. Selän puolella ottokohdan haitalliset vaikutukset jäivät erittäin vähäisiksi, eikä yhtään kudossiirrettä menetetty. Luun todettiin sallivan katkaisua muotoilua varten ja luuhun asetettiin hammasimplantteja ilman komplikaatioita. Lihasosan (latissimus dorsi) liittäminen mukaan rekonstruktioon näytti suojaavan aukileilta, jossa sylki tai infektio pääsee omaa reittiä pitkin aiheuttamaan vaurioita. Kieleke pystyttiin irrottamaan samanaikaisen syöpäleikkauksen aikana, potilaan ollessa selällään.

Käytetyimpien luukielekkeiden tuloksia ja komplikaatioita verrattiin analysoimalla 163 potilaan leikkauksia. Lapaluukieleke oli luotettavin, kun taas suoliluun harjanteen kielekkeeseen liittyi eniten kielekkeen menetyksiä ja komplikaatioita. Lapaluun ja pohjeluun kielekkeillä leikatuilla potilailla toipuminen oli nopeinta. Iäkkäiden potilaiden tulokset olivat yhtä hyviä kuin nuorten potilaiden, joten ikä ei ole laajan hoidon este.

Luuvolyymitutkimuksessa käsiteltiin 38 potilaan alaleuan rekonstruktiota. Ilmeni, että ajan kuluessa pohjeluun volyymi säilyy parhaiten, lapaluun volyymi pienenee eniten, kun taas suoliluun luumäärä oli alunperinkin suurin ja pieneneminen oli edellisten välillä. Leikkauksenjälkeinen sädehoito ei vaikuttanut merkittävästi luuvolyymin säilymiseen.

Tutkimme myös kymmentä monisairasta potilasta, joiden kasvojen ja kaulan alueen laaja kasvaimen aiheuttama kudospuutos hoidettiin varrellisella leveällä selkälihaskielekkeellä (latissimus dorsi). Kieleke osoittautui luotettavaksi ja ottokohdan ongelmat vähäiseksi. Lihas-ihokieleke tunneloitiin rintalihaksen läpi pituuden lisäämiseksi. Osalla potilaissa kielekkeen nosto onnistuu leikkauksen aikana potilasta kääntämättä, mikä lyhentää leikkausaikaa.

Selkälihaskielekkeen käyttö mahdollisti sairaiden, mikrovaskulaarirekonstruktioon soveltumattomien, potilaiden leikkauksen laajalla ja luotettavalla kielekkeellä paremmin kuin muut varrelliset tai paikalliset kielekevaihtoehdot.

Potilaan yläleuan suunnittelu ja  korjaaminen pohjeluun avulla. 3D malli kallosta, ohjaavat potilaskohtaisesti valmistetut titaanilevyt sekä pohjeluun sahausohjaimet.

Käytetyt kudoskielekkeet eroavat laadullisesti toisistaan

Käytettyjen kudoskielekkeiden välillä on useita laadullisia eroja. Yhtä ainoata vaihtoehtoa ei kuitenkaan voida suositella yksinään jokaisen potilaan hoidossa. Hoidon tuloksissa ja komplikaatioissa lapaluukieleke näyttäisi olevan paras, vaikka sen volyymi pieneneekin seurannassa eniten. Pohjeluukieleke on myös erittäin hyvä etenkin pitkissä luupuutoksissa, potilaiden toipuminen on nopeaa ja ottokohdan ongelmat vähäiset. Luu myös kestää ilman merkittävää volyymin menetystä. Suoliluuharjanteen kielekkeeseen liittyi eniten kielekkeen menetyksiä verenkierto-ongelmien vuoksi sekä eniten ottokohdan komplikaatioita. Toisaalta luun laatu ja määrä on ehkä paras etenkin alaleuan sivujen rekonstruktiossa.

Kaikki kielekkeet sallivat muotoilua sekä purennan kuntoutusta hammasimplantein. Suositeltavin menetelmä luun laadun ja volyymin määrittämiseen on 3D volyymimittaus. Iäkkäitäkin potilaita voi leikata turvallisesti käyttäen edellä mainittuja kudossiirremenetelmiä. Mikäli potilaan yleisterveys tai muu tekijä estää tämän vaativamman leikkaustekniikan käytön, on selkälihaskielekkeen käyttö luotettava ja turvallinen menetelmä. Kaikkia edellä kuvattuja rekonstruktiomenetelmiä voidaan perustellusti käyttää yksittäisissä tapauksissa. Parhaan hoitotuloksen saamiseksi suositellaan potilaskohtaista suunnittelua.

Teksti : Plastiikkakirugian erikoislääkäri, suu- ja leukakirurgian erikoislääkäri Tommy Wilkman, HYKS Pää ja kaula keskus, Suu ja leukakirurgian klinikka, Helsinki

Kirjoitus on osa Terveyden tutkimuksen tutkijakoulun (Kliinisen tohtoriohjelman) ja Suomen Akatemian ”Tieteen popularisointi – näin kerron tutkimuksestani” -kurssin juttusarjaa. Lisätietoja: http://www.helisci.fi/tt/tietystifi/

Viimeksi muokattu 15.8.2017

Tietysti.fi on Suomen Akatemian sivusto, joka kertoo yleistajuisesti Akatemian rahoittamasta tutkimuksesta sekä tieteestä ja tutkimuksesta yleensä. Sivuille kootaan muun muassa tutkijahaastatteluita, tieteen yleisötapahtumia, tiedeuutisia ja tutkimuksesta kertovia taustajuttuja.

Seuraa meitä:

Ota yhteyttä

Suomen Akatemian viestintä
terhi.loukiainen@aka.fi

Lisätietoja Suomen Akatemiasta www.aka.fi