10.6.2014

Kansakunnan terveyttä myymässä

Kävin viime viikolla lääkärissä. Olin jälleen kerran hyvin vaikuttunut työterveyshuollossa saamani palvelun nopeudesta ja laadusta. En ole koskaan saanut niin hyvää palvelua missään. Mielessäni en kuitenkaan voinut olla vertaamatta omaa lääkärikäyntiäni siihen palveluun, johon lapseni ovat saaneet tottua julkisessa terveydenhuollossa. Siellä jonot ovat tavallisesti hyvin pitkiä, ja vapaita aikoja on varsin vähän. Mistä tällaiset eroavaisuudet Suomen terveydenhuollossa johtuvat?

Suomen julkisen terveydenhuoltojärjestelmän alkuperäinen tarkoitus oli edistää ja parantaa koko kansakunnan terveyttä (Harjula 2014). Julkinen järjestelmä selvisi myös 1990-luvun lamasta. Maailmanlaajuisen talouskriisin lisäksi järjestelmää ovat kuitenkin horjuttaneet sekä julkisesti tuetun työterveyshuollon yleistyminen että yksityisten sairausvakuutusten suosion lisääntyminen. Yhä useammin eteen tulee tilanne, jossa vain hyvätuloisilla on varaa laadukkaaseen yksityiseen terveydenhuoltoon ja jossa vähävaraiset jätetään julkisen järjestelmän varaan.

Tuoreessa brittiläisessä Guardian-lehdessä julkaistussa jutussa (26.5.2014) nostettiin esiin samanlainen huoli Australian tilanteesta. Jutussa todetaan muun muassa, miten Australiassa usein liian herkästi omaksutaan Yhdysvaltojen markkinakäytäntöjä ajattelematta amerikkalaisen järjestelmän varjopuolia: heikot työttömyystuet, huono koulutustaso sekä rajattu ja kallis terveydenhuolto. ”USA:n järjestelmässä ei periaatteessa ole mitään hyvää, paitsi jos satut kuulumaan siihen harvaan porukkaan, joka majailee talouspyramidin huipulla. Jos australialaisten terveys ja hyvinvointi ovat meille tärkeitä asioita, pitää meidän mieluummin hyödyntää skandinaavista järjestelmää, joka on selkeästi parempi malli Australialle”, jutussa kirjoitetaan. Tällaiset viestit tietenkin ilahduttavat myös suomalaisia. Australian tilanne kuitenkin herättää myös huolta siitä, onko Suomikin lipumassa kohti USA:n markkinajärjestelmää.

Pitäisikö markkinatalouden voimat ottaa avosylin vastaan? Mitkä ovat markkinalähtöisyyden huonot puolet? Näinä niukkuuden aikoina poliitikot usein väittävät, että meillä ei ole varaa julkisiin palveluihin ja että palveluiden avaaminen yksityisille markkinoille olisi järkevämpi vaihtoehto. Näihin väitteisiin sisältyy kaksi yleistä virhettä. Yksityistäminen ei ole yhtä kuin vapaat markkinat. Emme myöskään voi automaattisesti olettaa, että yksityistäminen laskisi kustannuksia, sillä täytyyhän yksityistenkin palveluntuottajien maksimoida tuottonsa.

Ajatus vapaista markkinoista on hyvin suosittu, koska se on teoriana yksinkertainen. Jokainen meistä voi olla itsekäs niin halutessaan, ja tehokkuus on aikaansaannos. Oikeasti vapaiden markkinoiden teoria on tietenkin huomattavasti monisäikeisempi, mutta sen korostaminen kuulostaisi tylsältä. Miksi siis pilata tyylikkyys?

Vaikka vapaiden markkinoiden teoria on talouden tärkeä kulmakivi, ovat aidosti vapaat markkinat valitettavasti hyvin harvinaisia. Liekö sellaisia olemassakaan? Vapaat markkinat edellyttävät muutamaa perusasiaa: täydellistä tietoa, ei määrääviä markkina-asemia sekä vapaata pääsyä ja liikkumista. Jos yksikin näistä edellytyksistä ei täyty, tuloksena on ”markkinahäiriö”, markkinoiden epäonnistuminen.

Uraauurtavassa artikkelissaan Nobel-voittaja Kenneth Arrow (1963) väitti, että terveydenhuolto ei voi toimia vapailla markkinoilla. Potilaat eivät voi saada itselleen lääkärien tietoa ”ostamatta” sitä heiltä, mikä sotii täydellisen tiedon perusedellytystä vastaan. Yksityiset sairausvakuutukset eivät myöskään voi toimia vapailla markkinoilla, koska niissä mitkään yllä mainituista edellytyksistä eivät täyty (Sieberg ja Shvetsova 2012). Näin ollen vapaiden markkinoiden etujen puolesta puhuvat poliitikot vievät meitä itse asiassa kohti järjestelmää, joka on joillekin parempi mutta useimmille huonompi.

Yritysten tavoitteena on maksimoida voittonsa. Ilman vapaita markkinoita, jos myyjät voivat nostaa hintojaan ilman kilpailua, voimme olettaa heidän tekevän niin. Tehokkaat markkinat eivät siis takaa halvempia hintoja. Kannustimet kulujen leikkaamiselle voivat toki parantaa yritysten tulosta, mutta asiakkaiden kustannuksella. Tajutakseen asian ytimen ei tarvitse kuin vilkaista USA:n järjestelmää: maailman suurimmat terveydenhuollon kustannukset henkeä kohti, korkeat kuolleisuusluvut ja miljoonia vakuuttamattomia ihmisiä.

Nyt julkinen sektori kilpailee monella saralla yksityisten sairausvakuutusten kanssa. Niin kauan kun laadukasta julkista terveydenhuoltoa on saatavilla, yksityiset toimijat eivät voi oleellisesti nostaa hintojaan tai laskea laatuaan. Voiko tämä tilanne säilyä? Yhä useampi suomalainen (lähes miljoona) ottaa itselleen yksityisen sairausvakuutuksen. Vähentyvän käyttäjämäärän ei kuitenkaan ajatella vähentävän julkisen järjestelmän taakkaa, vaan sitä käytetään usein tekosyynä kulujen karsimiselle. Samalla kun terveydenhuollon jonotusajat pidentyvät, yhä useampi suomalaisista turvautuukin vakuutuksiin ja syntyy noidankehä (Kettunen ja Sieberg 2014).

Kun julkisen terveydenhuollon houkuttelevuus vähentyy, vakuutusyhtiöt voivat voittoa tavoitellessaan nostaa hintojaan, laskea tasoaan tai jopa molempia. Olisi tietenkin ihan hyvä, jos ne eivät tekisikään niin, mutta se ei olisi niille taloudellisesti järkevää. Eli jos julkinen sektori ei investoi terveydenhuoltoon eikä poista niitä tukia, jotka laskevat yksityisten sairausvakuutusten todellista hintaa (Kettunen ja Sieberg 2014), Suomesta voi muodostua maa, jossa vain hyvätuloisilla on varaa terveydenhuoltoon ja jossa vähävaraiset saavat tyytyä parhaimmillaankin vain huonolaatuiseen hoitoon.

Kansantaloustiede osoittaa, että markkinat voivat tehokkaasti parantaa esimerkiksi autojen, koulukirjojen ja videopelien laatua. Tosin se myös todistaa, miten liiallinen markkinariippuvuus voi johtaa laadun heikkenemiseen. Terveydenhuollon yksityistäminen johtaa markkinoiden epäonnistumiseen. Kansakunnan terveys on liian kallisarvoinen asia vaarannettavaksi.

 

Katri K. Sieberg

 

Selling the Nation’s Health

 

I visited the doctor’s last week. As always, I was impressed by the speed and quality of service. I have never had such good healthcare anywhere. But, as always, I couldn’t help comparing the service my children have in the public sector. The wait to talk with the receptionist is usually long, and doctor’s appointments are scarce. Why is there such disparity in Finnish healthcare?

Historically, the Finnish public healthcare system was designed to improve the health of the whole population (Harjula 2014). The public system survived the 1990s depression, but the growth of publicly-subsidized employer provided care and private health insurance coupled with the global financial crisis has damaged it. Increasingly, those who can afford private healthcare have excellent services, while the public system is left to the poor.

 A Guardian article (26.5.2014) addressed similar concerns in Australia. The author noted tendencies to embrace market practices of the U.S. despite downsides of the American system: weak unemployment benefits, poor education, limited and expensive healthcare. He states “basically everything about the US system is worse for all but those at the top of the economic pyramid.” He concludes, “If we consider the wellbeing of all Australians to be important then the Scandinavian model is the clear winner.” These words of praise instilled pride, but also concerns that we are also moving towards that market system.

Why embrace the market? What are the downsides? In this time of austerity, politicians often claim that we cannot afford public systems, and that the market is a more ‘reasonable’ alternative. These statements make two common errors: they assume that privatization is equivalent to a free market, and their assumption that costs will decrease ignores profit maximizing incentives of private firms.

Free market theory is popular because it is simple. Everyone can be selfish, and efficiency is obtained! The theory is more complex, but highlighting that sounds as boring as John Kerry in his failed 2004 presidential campaign. Why spoil the elegance?

Unfortunately, although the theory is an important building block for the rest of economics, a true free market is rare, if not non-existent. For it to exist many conditions must be met – among these are perfect information, no market power and free entry/exit. Should one fail, there is ‘market failure.’

In a seminal paper, Nobel laureate Kenneth Arrow (1963) argued that healthcare cannot be a free market: patients cannot get the information that doctors have without ‘purchasing’ it, violating the perfect information condition. Private health insurance also cannot be a free market, because all conditions listed above are violated (Sieberg and Shvetsova, 2012). Thus, politicians, while advocating free market benefits, are actually pushing us towards something better for some but worse for most.

Firms pursue profit maximization.  Absent a free market, if sellers can raise prices without competition, we should expect them to do so. Thus, market efficiency does not guarantee lower prices. Additionally, incentives to cut costs can increase firm profits but at the expense of customers.  A glance at the US system, with the highest per capita healthcare costs, high infant mortality rates and millions of uninsured, underscores this idea.

Currently, the public sector puts competitive pressure on private health insurance. So long as the public has the alternative of quality public care, private firms cannot raise prices dramatically, or decrease quality. Will it last? Increasingly, Finns (nearly 1m) choose private health insurance. Rather than relieving the public system, the lower numbers are often used as excuses to cut resources. As waiting times increase, more people purchase insurance, creating a vicious cycle (Kettunen and Sieberg, 2014).

As public care becomes less attractive, insurance firms, given profit incentives, can increase prices or decrease quality or both. Not doing so would be nice, but not economically rational. Thus, without investment in the public sector and eliminating the subsidies that artificially decrease the true cost of private insurance (Kettunen and Sieberg, 2014), Finland may become a place in which those who can afford healthcare will get it, and those who cannot will have poor care at best.

Economics shows that the market can be effective in creating improvements in cars, textbooks and video games, however, economics also shows where reliance on the market can produce inferior outcomes. Privatization of healthcare produces market failure. The health of the nation is too much to risk. 

Arrow, Kenneth. 1963. “Uncertainty, and the Welfare Economic of Medical Care,” The American Economic Review, 53 (5): 941–973.

Harjula, Minna. 2007. Terveyden jäljillä. Suomalainen terveyspolitiikka 1900-luvulla. Tampere University Press, Tampere.

Sieberg, Katri K. ja Olga Shvetsova. 2012. ”Kustannustehokkuuden ja kattavuuden ongelmat Yhdysvaltain terveydenhuollossa”. Puheenvuoro, Hallinnon Tutkimus.

Smith, Warwick. 2014. “Are we witnessing the emergence of the United States of Australia?” The Guardian, 26.5.2014.

 

Katri K. Sieberg

Viimeksi muokattu 31.3.2015

Maailmanlaajuisen talouskriisin lisäksi järjestelmää ovat kuitenkin horjuttaneet sekä julkisesti tuetun työterveyshuollon yleistyminen että yksityisten sairausvakuutusten suosion lisääntyminen. Yhä useammin eteen tulee tilanne, jossa vain hyvätuloisilla on varaa laadukkaaseen yksityiseen terveydenhuoltoon ja jossa vähävaraiset jätetään julkisen järjestelmän varaan.

Tietysti.fi on Suomen Akatemian sivusto, joka kertoo yleistajuisesti Akatemian rahoittamasta tutkimuksesta sekä tieteestä ja tutkimuksesta yleensä. Sivuille kootaan muun muassa tutkijahaastatteluita, tieteen yleisötapahtumia, tiedeuutisia ja tutkimuksesta kertovia taustajuttuja.

Seuraa meitä:

Ota yhteyttä

Suomen Akatemian viestintä
terhi.loukiainen@aka.fi

Lisätietoja Suomen Akatemiasta www.aka.fi